بیمه سلامت روی تخت بیمارستان

به گزارش چابک آنلاین ، طرح بیمه شدن افراد فاقد بیمه روی تخت بیمارستان، گرچه در ظاهر انسانی و عادلانه است، اما در صورت عدم اصلاح ساختار و منابع، به بحران مالی در بیمه سلامت منجر می‌شود. راه‌حل پایدار، اجباری شدن بیمه سلامت برای همه شهروندان، با طراحی پلکانی حق بیمه بر اساس درآمد و وضعیت سلامت است. این مسیر، هم عدالت را تامین می‌کند و هم پایداری اقتصادی بیمه را تضمین می‌سازد.

ماجرای بیمه روی تخت بیمارستان از کجا شروع شد؟

در دوران طرح تحول سلامت و دولت یازدهم، افرادی که فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای بودند، روی تخت بیمارستان تحت پوشش بیمه قرار می‌گرفتند؛ ماجرایی پرچالش که به مرور و در بازه زمانی کوتاهی لغو شد اما باز هم در دوران شیوع ویروس کرونا به نظام بیمه‌ای کشور بازگشت.

«طاهر موهبتی» مدیرعامل سابق سازمان بیمه سلامت ایران (که اکنون معاون توسعه وزارت بهداشت است) در ۲۹ خرداد ۱۳۹۷ در همین رابطه گفته بود: اگر فرد فاقد بیمه‌ در هر زمانی به بیمارستان مراجعه کند، می‌تواند تحت پوشش بیمه قرار گیرد. البته به نظر من این اتفاق یکی از اشکالات بیمه‌ای در کشور است و معتقد نیستم که هر فرد فاقد بیمه، هر زمان که به بیمارستان مراجعه کرد، بیمه‌ شود. همان طور که در بیمه‌های تجاری، فرد نمی‌تواند به محض تصادف، ماشین را تحت پوشش بیمه قرار دهد، بلکه باید از قبل برای این موضوع اقدام کند.

موهبتی افزود: این‌که فردی ۲۰ روز در بیمارستان باشد، خدمات را دریافت کند و سپس دفترچه بیمه بگیرد و ما از روز اول بستری‌ بیمه‌اش را محاسبه کنیم، کار منطقی نیست، اما در حال حاضر روال به این صورت است که هر زمان فرد فاقد بیمه‌ای برای دریافت خدمات به بیمارستان مراجعه کند، می‌تواند تحت پوشش بیمه قرار گیرد و خدمات هم از همان زمان به صورت بیمه‌ای برایش جاری می‌شوند.

ماجرایی که یکی از میراث طرح تحول سلامت بود و در همان سال ۱۳۹۸ و قبل از شیوع ویروس کرونا، لغو شد. «محمد حسینی» مدیرکل اسبق بیمه سلامت استان تهران در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت در ۱۱ آبان ۱۳۹۸ در همین رابطه گفته بود: تاکنون امکان بیمه شدن یا تمدید بیمه روی تخت بیمارستان وجود داشت، اما از این پس دیگر این مورد حذف شده و پس از بیمه شدن فرد و در صورت نیاز به تمدید بیمه، مدت انتظار ۱۰ روزه قائل شده‌ایم.

موضوع به همین جا ختم نشد و در بند سوم مصوبه جلسه سیزدهم ستاد مقابله ملی با کرونا در ۱۲ فروردین ۱۳۹۹ اعلام شد: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است همه افراد بی‌بضاعتی که به کرونا مبتلا هستند را تحت پوشش بیمه سلامت قرار دهد و سهم فرانشیز ۱۰ درصد آنان را نیز تقبل کند. هزینه این اقدام از محل منابع طرح تحول سلامت و بودجه اختصاصی کرونا تامین می‌شود.

موهبتی در ۱۹ فروردین ۱۳۹۹ در مصاحبه‌ای گفت: از حدود یک سال پیش پوشش بیمه سلامت روی تخت بیمارستان متوقف شده است؛ با توجه به این‌که بیماران مبتلا به کرونا اورژانسی به حساب می‌آیند، تمام افراد مشکوک به بیماری کرونا که در بیمارستان بستری می‌شوند، بلافاصله بیمه شده و در صورت توانایی مالی، خودشان حق بیمه را پرداخت می‌کنند؛ اما در صورت عدم توانایی مالی، ارزیابی وسع انجام می‌شود که جهت رفاه حال بیماران مبتلا به کرونا، هماهنگی‌هایی با وزارت رفاه صورت گرفت تا ارزیابی وسعی که یک ماه زمان می‌برد، یک روزه انجام شود.

بنابراین حتی در دوران کرونا نیز پوشش بیمه‌ای برای افراد فاقد بیمه روی تخت بیمارستان منوط به ارزیابی وسع توسط وزارت رفاه بود و بر همین اساس، در آن زمان، دهک اول تا سوم بدون پرداخت حق بیمه، تحت پوشش قرار گرفته و سایر دهک‌ها از تخفیف در حق بیمه برخوردار بودند.

اکنون وضعیت چگونه است؟

در حال حاضر نیز پوشش بیمه‌ای روی تخت بیمارستان برای افرادی که تحت پوشش بیمه نیستند، توسط سازمان بیمه سلامت ایران و بر اساس دهک درآمدی برقرار می‌شود؛ یعنی اکنون افراد در دهک‌های اول تا پنجم بدون پرداخت حق بیمه، تحت پوشش قرار گرفته و دهک‌های ششم تا نهم از تخفیف‌هایی برخوردار هستند ولی نکته مهم این‌جاست که افراد تا زمانی که نیاز به بستری در بیمارستان نداشته باشند، به فکر پوشش بیمه پایه نمی‌افتند.

«محمد رضا ظفرقندی» وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در ۱۱ آبان ۱۴۰۴   گفته بود: افرادی که قبلا خود را بیمه درمانی نکرده‌اند، در حال حاضر توسط سازمان بیمه سلامت ایران، روی تخت بیمارستان و هنگام بیماری یا بروز عارضه، بیمه می‌شوند.

ظفرقندی تاکید کرد: هرچند این فرآیند (پوشش بیمه سلامت روی تخت بیمارستان) اقتصادی نیست، اما قانون این موضوع را تکلیف کرده که اگر فردی تحت پوشش بیمه نیست و بیمار شد، باید روی تخت بیمارستان بیمه شود.

پوشش بیمه روی تخت چه معایب و مزایایی دارد؟

این اقدام از سوی دولت‌ها با هدف پوشش همگانی سلامت انجام شده است اما چالش‌ها و پیامدهای اقتصادی و سیاستی خاص خود را دارد. گرچه هدف رسمی این طرح، افزایش عدالت سلامت و کاهش فقر درمانی بوده، اما شائبه‌های سیاسی نیز مطرح است؛ از جمله افزایش رضایت عمومی در دوره‌های خاص سیاسی، نمایش عملکرد اجتماعی دولت در حوزه سلامت و پوشش رسانه‌ای و تبلیغاتی برای طرح تحول سلامت.

«علی محمد مصدق راد» دکترای تخصصی سیاستگذاری و مدیریت سلامت و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران در همین رابطه  گفت: از جمله مزایای بیمه رایگان روی تخت بیمارستانی می‌توان به افزایش عدالت در دسترسی به خدمات درمانی برای افراد فقیر و فاقد بیمه، کاهش پرداخت مستقیم از جیب بیماران در شرایط بحرانی، افزایش پوشش بیمه‌ای کشور و حرکت به سمت پوشش همگانی سلامت و کاهش فشار روانی و مالی بر خانواده‌ها هنگام بستری شدن اشاره کرد.

وی ‌درباره معایب و چالش‌های بیمه رایگان روی تخت بیمارستانی افزود: ورود دیرهنگام افراد بیمار به سیستم بیمه، موجب افزایش هزینه‌ها و کاهش اثربخشی خدمات می‌شود همچنین منجر به عدم پایدار بودن منابع مالی بیمه سلامت در صورت افزایش ناگهانی تعداد بیمه‌شدگان خواهد شد.

مصدق راد اضافه کرد: ریسک ورشکستگی یا کسری بودجه بیمه به دلیل ورود افراد بیمار بدون پرداخت حق بیمه قبلی نیز وجود دارد همچنین این اقدام به معنی عدم رعایت اصل بیمه‌گری (risk pooling) بوده که نیازمند ورود افراد سالم به سیستم بیمه است. ایجاد انگیزه منفی برای عدم بیمه شدن پیشگیرانه و انتظار برای بیمه شدن هنگام بیماری نیز از معایب دیگر این اقدام محسوب می‌شود.

وی اظهار کرد: بیمه شدن فرد فاقد بیمه در لحظه بستری شدن می‌تواند پیامدهای مالی، اخلاقی و ساختاری جدی برای نظام سلامت و بیمه‌ها به همراه داشته باشد. افراد بدون پرداخت حق بیمه قبلی، تنها در زمان نیاز شدید درمانی اقدام به بیمه شدن می‌کنند که اصل بیمه‌گری را نقض می‌کند. افراد سالم از ورود به سیستم بیمه خودداری می‌کنند، در حالی که حضور آنها برای پایداری مالی بیمه ضروری است.

استاد دانشگاه تهران گفت: برخی بیماران یا مراکز درمانی ممکن است بستری شدن را به‌ عنوان راهی برای دریافت بیمه و خدمات ارزان‌تر پیشنهاد دهند. افراد ممکن است در لحظه بستری، بیمه شوند و خدمات گران‌قیمت دریافت کنند، بدون آن‌که سابقه پرداخت حق بیمه داشته باشند. برخی افراد ممکن است وضعیت اقتصادی خود را به‌ صورت غیرواقعی اعلام کنند تا مشمول یارانه بیمه شوند. ورود ناگهانی بیماران پرهزینه بدون مشارکت مالی قبلی، موجب کسری بودجه و کاهش توان پاسخ‌گویی بیمه می‌شود. این سیاست ممکن است انگیزه افراد برای بیمه شدن در زمان سلامت را کاهش دهد و بیمه را صرفاً ابزاری برای درمان اضطراری تلقی کنند.

بیمه روی تخت بیمارستان، نوعی دور زدن پوشش همگانی است

«محمد جواد کبیر» مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت ایران و عضو فرهنگستان علوم پزشکی در این رابطه گفت: پوشش بیمه‌ای بیمار روی تخت بیمارستان کاملا غلط است؛ زیرا با این اقدام، نظام پوشش بیمه همگانی را دور می‌زنیم. یکی از مشکلات در آزادسازی نرخ ارز دارو و غیره این است که چون نمی‌توانیم سیستم را درست کنیم، به راه‌های دور زدن، اصالت داده می‌شود.

وی ادامه داد: باید از تمام ظرفیت و ابزارهای شبکه بهداشت استفاده کرد تا افرادی که تحت پوشش بیمه نیستند، فراخوان شده و تحت پوشش بیمه قرار بگیرند. وقتی می‌گوییم بیمه باید اجباری باشد، یعنی باید مثل کارت ملی، برای دریافت خدمات بیمه‌ای، حتما از قبل خود را بیمه کرده باشد.

پیامدهای احتمالی بیمه روی تخت بیمارستان

به گفته مصدق راد، عوارض و پیامدهای احتمالی بیمه شدن افراد فاقد پوشش درمانی در لحظه بستری شدن در بیمارستان عبارتند از:

۱. عوارض اقتصادی و مالی: افزایش بار مالی بر سازمان بیمه سلامت بدون دریافت حق بیمه پیشینی، نقض اصل تعادل ریسک (Risk pooling) با ورود افراد پرهزینه و بیمار بدون مشارکت افراد سالم، کاهش پایداری مالی صندوق‌های بیمه‌ای و احتمال کسری بودجه یا تاخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها و افزایش هزینه‌های درمانی سرانه به دلیل ورود بیماران پرهزینه بدون سابقه بیمه.

۲. عوارض ساختاری و بیمه‌گری: تضعیف اصول بیمه‌گری و پیش‌بینی‌پذیری ریسک، ایجاد انگیزه منفی برای بیمه شدن پیشگیرانه در میان جمعیت سالم، اختلال در طراحی و اجرای سیاست‌های بیمه اجباری، افزایش تقاضای القایی برای بستری شدن به‌ عنوان راهی برای دریافت بیمه و خدمات ارزان‌تر.

۳. عوارض بر کیفیت خدمات سلامت: افزایش فشار بر بیمارستان‌های دولتی به دلیل افزایش ناگهانی بیماران بیمه‌شده، کاهش کیفیت خدمات به دلیل محدودیت منابع و ظرفیت‌ها و افزایش نارضایتی پرسنل درمانی به دلیل بار کاری و کمبود منابع.

۴. عوارض اجتماعی و فرهنگی: ترویج فرهنگ فرصت‌طلبی و بی‌تفاوتی نسبت به بیمه سلامت، کاهش اعتماد عمومی به نظام بیمه‌ای و عدالت در توزیع منابع و احساس تبعیض در میان بیمه‌شدگان واقعی که سال‌ها حق بیمه پرداخت کرده‌اند.

۵. عوارض سیاستی و حکمرانی: تبدیل بیمه سلامت به ابزار پوپولیستی و تبلیغاتی، کاهش انگیزه برای اصلاحات ساختاری در نظام بیمه‌ای و ابهام در مرز بین حمایت اجتماعی و بیمه‌گری حرفه‌ای.

آیا سایر کشورها هم روی تخت بیمارستان، بیمه می‌کنند؟

در کشورهای توسعه‌یافته، پوشش بیمه‌ای افراد کم‌درآمد از طریق راهکارهایی پایدار، پیشگیرانه و مبتنی بر عدالت اجتماعی انجام می‌شود که برخلاف بیمه شدن در لحظه بستری، اصول بیمه‌گری را حفظ می‌کنند. در آلمان و ژاپن، بیمه سلامت برای همه شهروندان اجباری است و دولت با یارانه‌های هدفمند از دهک‌های پایین حمایت می‌کند؛ در هلند و سوئیس نیز افراد کم‌درآمد با مشارکت پلکانی در پرداخت حق بیمه، تحت پوشش قرار می‌گیرند.

فرانسه و استرالیا با استفاده از داده‌های رفاهی و مالیاتی، افراد آسیب‌پذیر را به‌ صورت خودکار بیمه می‌کنند و در کشورهای اسکاندیناوی، بیمه سلامت با سایر خدمات رفاه اجتماعی ادغام شده است.

بریتانیا نیز با مدل مالیات‌محور و خدمات عمومی NHS، پوشش همگانی را بدون نیاز به بیمه فردی فراهم کرده است. این راهکارها موجب افزایش عدالت، کاهش پرداخت از جیب، حفظ پایداری مالی صندوق‌های بیمه‌ای و جلوگیری از سوءاستفاده‌های احتمالی شده و می‌توانند الگوی مناسبی برای اصلاح سیاست‌های بیمه سلامت در ایران باشند.