آیا بیمه تامین اجتماعی هزینه دندان مصنوعی را می‌دهد؟

بیمه تامین اجتماعی بخشی از هزینه دندان مصنوعی را طبق تعرفه‌های مصوب و در مراکز طرف قرارداد پرداخت می‌کند.

تاریخ انتشار: ۱۴ بهمن ۱۴۰۴ | ۰۸:۵۳

آیا بیمه تامین اجتماعی هزینه دندان مصنوعی را می‌دهد؟

دندان مصنوعی یکی از ضروری‌ترین وسایل درمانی برای افرادی است که به دلایل مختلف، دندان‌های طبیعی خود را از دست داده‌اند. فقدان دندان نه تنها بر زیبایی و اعتماد به نفس تأثیر می‌گذارد، بلکه می‌تواند عملکرد جویدن و سلامت دستگاه گوارش را نیز تحت تأثیر قرار دهد. در این شرایط، بیمه تأمین اجتماعی در ایران کمک‌هزینه‌ای برای تهیه دندان مصنوعی ارائه می‌دهد که می‌تواند بخشی از هزینه‌های بالای درمان را کاهش دهد. اما این کمک‌هزینه چه شرایطی دارد، چه میزان است و چگونه می‌توان از آن بهره‌مند شد؟ در این مقاله به تمامی این پرسش‌ها پاسخ داده خواهد شد و مراحل اقدام برای دریافت کمک‌هزینه نیز توضیح داده می‌شود.

دندان مصنوعی؛ یک پروتز پزشکی

برای درک بهتر نحوه حمایت بیمه از دندان مصنوعی، ابتدا لازم است با مفاهیم پروتز و اروتز آشنا شویم. پروتزها به وسایل کمک پزشکی گفته می‌شوند که در صورت فقدان کامل یا بخشی از عضو، به منظور جبران این کمبود استفاده می‌شوند. دندان مصنوعی نمونه‌ای از پروتز است، زیرا جایگزین دندان‌های از دست رفته می‌شود و امکان جویدن و صحبت کردن طبیعی را فراهم می‌آورد. به عبارت دیگر، پروتز به بیماران کمک می‌کند تا عملکرد عضو از دست رفته را بازگردانند.

در مقابل، اروتزها وسایلی هستند که به بهبود عملکرد عضو یا اندامی که دچار اختلال شده کمک می‌کنند، اما جایگزین عضو از دست رفته نیستند. مثال‌های رایج اروتز شامل عینک برای اصلاح بینایی، سمعک برای بهبود شنوایی و برخی وسایل کمکی ارتوپدی برای افزایش توانایی حرکت هستند. در مورد دندان مصنوعی، ما با پروتز سروکار داریم و بیمه تأمین اجتماعی نیز حمایت مالی خود را در قالب پروتز ارائه می‌دهد.

آیا بیمه تامین اجتماعی هزینه دندان مصنوعی را می‌دهد؟

کمک‌هزینه پروتز دندان توسط بیمه تأمین اجتماعی شامل گروه‌های خاصی است که شامل بیمه‌شدگان و افراد تحت تکفل آنان می‌شوند. به این ترتیب، هر فرد بیمه‌شده، اعم از بیمه‌شدگان اجباری، اختیاری یا توافقی، می‌تواند از این حمایت بهره‌مند شود. همچنین، مستمری‌بگیران و افرادی که مشمول ماده ۸۹ قانون تأمین اجتماعی هستند و همچنین مقرری‌بگیران بیمه بیکاری نیز در زمره مشمولین این کمک‌هزینه قرار می‌گیرند. به عبارت دیگر، تقریبا تمامی افراد تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی می‌توانند برای دندان مصنوعی خود از کمک مالی بهره‌مند شوند، به شرط آنکه مدارک لازم را ارائه دهند و شرایط بیمه را رعایت کنند.

مدارک لازم برای دریافت کمک‌هزینه

برای دریافت کمک‌هزینه دندان مصنوعی، بیمه‌شده باید مدارک مشخصی را به سازمان تأمین اجتماعی ارائه کند. اولین مدرک، گواهی تجویز پزشک متخصص است که باید شامل مشخصات بیمار، تاریخ تجویز، نوع بیماری و ضرورت درمانی نیاز به دندان مصنوعی باشد. این مدرک نشان می‌دهد که استفاده از پروتز پزشکی و درمانی بوده و جنبه زیبایی صرف ندارد.

مدرک دوم، فاکتور خرید دندان مصنوعی است که باید مشخصات کامل پروتز، مشخصات بیمار و مهر فروشنده معتبر دارای پروانه کسب را داشته باشد. در صورت نیاز، ارائه کارت گارانتی نیز الزامی است. علاوه بر این، مستندات و مدارک تشخیصی پزشک معالج که نشان‌دهنده ضرورت استفاده از پروتز باشد، باید ارائه شود. نهایتا، خود دندان مصنوعی خریداری شده نیز باید در دسترس سازمان برای بررسی قرار گیرد. بدون ارائه این مدارک، درخواست بیمه قابل بررسی نخواهد بود.

نحوه اقدام برای دریافت کمک‌هزینه

بیمه‌شدگان و مشمولین می‌توانند درخواست خود برای کمک‌هزینه دندان مصنوعی را از طریق سامانه خدمات غیرحضوری تأمین اجتماعی به آدرس es.tamin.ir ثبت کنند. در این سامانه، متقاضی باید وارد بخش بیمه‌شدگان شده و سپس به بخش حمایت‌های کوتاه‌مدت و درخواست کمک‌هزینه پروتز و اروتز مراجعه کند. پس از آن، مدارک لازم را بارگذاری کرده و درخواست خود را ثبت می‌کند. این فرآیند به صورت آنلاین انجام می‌شود و نیاز به مراجعه حضوری نیست، هرچند در صورت لزوم، کارشناسان تأمین اجتماعی ممکن است برای بررسی مدارک یا پروتز درخواست کنند که شخص بیمه‌شده مراجعه حضوری داشته باشد.

کمک‌هزینه دندان مصنوعی: تعرفه‌ها و قیمت‌ها

جدیدترین تعرفه‌های کمک‌هزینه دندان مصنوعی طبق بخشنامه رسمی تأمین اجتماعی برای سال ۱۴۰۴ به شرح زیر است:

یک دست دندان کامل (دو فک): ۸۴,۰۰۰,۰۰۰ ریال، معادل ۸,۴۰۰,۰۰۰ تومان
نیم‌دست دندان (یک فک): ۴۹,۰۰۰,۰۰۰ ریال، معادل ۴,۹۰۰,۰۰۰ تومان
پارشیل دندانی (هر دندان): ۳,۵۰۰,۰۰۰ ریال، معادل ۳۵۰,۰۰۰ تومان

این مقادیر بخشی از هزینه واقعی دندان مصنوعی در بازار را پوشش می‌دهند. به عنوان مثال، هزینه ساخت و نصب یک دست کامل دندان مصنوعی در بازار ممکن است بسیار بیشتر از مبلغ اعلام شده توسط بیمه باشد و مابقی هزینه توسط خود بیمه‌شده پرداخت می‌شود. بنابراین بیمه تأمین اجتماعی نقش کمک‌کننده دارد و نه پرداخت کامل هزینه‌ها.

استفاده مجدد از دندان مصنوعی طبق مقررات بیمه بلامانع است، اما برخی اقلام پروتز تنها یک بار برای هر مشمول پرداخت می‌شود. به همین دلیل، افرادی که قصد دارند دوباره دندان مصنوعی تهیه کنند، باید دوره تمدید مشخص شده را رعایت کنند.

نکات مهم درباره دندان مصنوعی و بیمه

یکی از نکات مهم در این زمینه این است که ایمپلنت‌های دندان یا بریج‌های ثابت تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی قرار نمی‌گیرند. این نوع درمان‌ها معمولاً پرهزینه و جزو درمان‌های زیبایی محسوب می‌شوند و تنها با بیمه‌های تکمیلی یا پوشش‌های خاص قابل پرداخت هستند. بنابراین بیمه تأمین اجتماعی تنها برای پروتزهای متحرک مانند دندان مصنوعی معمولی، نیم‌دست یا پارشیل کمک هزینه ارائه می‌دهد.

همچنین، برای اطمینان از پرداخت کمک‌هزینه، بیمه‌شده باید تمامی مدارک پزشکی و خرید را به صورت کامل ارائه دهد و صحت آنها توسط سازمان تأمین اجتماعی تأیید شود. هرگونه نقص در مدارک ممکن است باعث رد درخواست شود.