عدم رعایت مصوبه وزارت بهداشت توسط مراکز درمانی مشتریان بیمه ای را ناراضی کرده است + فیلم

چابک آنلاین، زهرا نامداری، "مجید گرشاسبی"، در گفت‌وگو با چابک‌آنلاین اظهار داشت: در اصول مشتری‌مداری و حفظ مشتری، مهم‌ترین وظیفه‌ی بیمه‌گر و بیمه‌گذار، انجام تعهدات در زمان توافق‌شده  بوده ، به‌عنوان مثال، زمانی که با بانک صادرات که یکی از بزرگ‌ترین بیمه‌گذاران ماست قراردادی منعقد می‌کنیم و متعهد می‌شویم هزینه‌های سرپایی و پاراکلینیکی را ظرف هفت روز پرداخت کنیم، عمل به این تعهد در زمان مقرر، به‌معنای انجام دقیق وظایف است.

وی افزود: زمان یکی از مهم‌ترین عوامل در رضایتمندی بیمه‌شدگان است و ما موظفیم خسارات را دقیقاً در زمانی که وعده داده‌ایم، پرداخت کنیم. حتی بدون ورود به جزئیات تعرفه‌ها، اگر همین تعهدات به‌درستی اجرا شود، رضایتمندی بالایی ایجاد خواهد شد.

گرشاسبی، در خصوص خسارات غیرمستقیم نیز گفت: برای مراکز طرف قرارداد، معرفی‌نامه صادر می‌کنیم و پس از دریافت اسناد از این مراکز، طبق قرارداد باید ظرف کمتر از یک ماه تسویه انجام شود؛ در غیر این صورت، این مراکز بیمه‌شدگان ما را نخواهند پذیرفت.

وی،تأکید کرد: یکی از عوامل مهم نارضایتی بیمه‌شدگان از شرکت های بیمه ای، تخطی برخی  از مراکز درمانی و پزشکان از تعرفه‌های مصوب وزارت بهداشت بوده که این مسئله به‌رغم پایبندی صنعت بیمه به قوانین، چالش‌آفرین شده است.

معاون فنی بیمه های زندگی شرکت بیمه سرمد، خاطرنشان کرد: براساس آمار موجود، زمانی بیش از ۸۵ درصد اسناد بستری با معرفی‌نامه صادر می‌شد و بیمه‌شدگان ما به‌راحتی در مراکز درمانی پذیرش می‌شدند، اما این رقم اکنون به حدود ۵۰ درصد کاهش یافته است.

وی ادامه داد: این یعنی با وجود داشتن قرارداد با مراکز درمانی، برخی از پزشکان بیمه را نمی‌پذیرند؛ چرا که ترجیح می‌دهند دستمزد چند برابری دریافت کنند، البته آنها توجیهاتی دارند و ادعا می‌کنند که شرکت‌های بیمه کسورات اعمال می‌کنند یا پرداخت را با تأخیر انجام می‌دهند.

معاون فنی بیمه سرمد در عین حال، این ادعا را رد کرده و گفت: کسورات براساس کتاب ارزش‌های نسبی و تعرفه‌های رسمی وزارت بهداشت اعمال می‌شود که متأسفانه بارها مشاهده کرده‌ام که برای یک عمل جراحی مانند "توتال هیپ لگن"، که در کتاب ارزش‌های نسبی حدود ۸۵ تا ۹۰  (کا)تعیین شده، پزشک مربوطه مبلغی معادل ۷۰۰ (کا)مطالبه کرده است، که چندین برابر تعرفه قانونی است.

گرشاسبی، تصریح کرد: در چنین مواردی، شرکت بیمه طبق قرارداد، قوانین بیمه مرکزی، دستورالعمل وزارت بهداشت و اصول حرفه‌ای، ارزیابی و پرداخت را براساس تعرفه انجام می‌دهد، بنابراین، طبیعی است که کسورات قابل‌توجهی اعمال شود و بیمه‌شده برای مثال در پرونده‌ای با هزینه ۶۰۰ میلیون تومانی تنها ۲۰۰ میلیون تومان دریافت کند و ناراضی  هم باشد.

وی،تأکید کرد که شرکت بیمه ای  دراین شرایط وظیفه‌اش را به‌درستی انجام داده ، اما این نارضایتی عمومی از خدمات ، نیازمند ورود جدی نهاد ناظر، یعنی وزارت بهداشت، است.

معاون فنی بیمه سرمد، گفت: در گذشته، قانونی وجود داشت که اگر بیمه‌ای با یک بیمارستان قرارداد دارد، همه پزشکان آن بیمارستان موظف به پذیرش بیمه‌شدگان هستند اما متأسفانه این قانون اکنون به خوبی رعایت نمی‌شود و همین موضوع، یکی از دلایل اصلی اعتراض بیمه‌شدگان از شرکت های بیمه ای است.