بیمه درمان تکمیلی در تقاطع نظام راهبردی سلامت و بازار

خدماتی که بنا به دلایل مختلف ازجمله محدودیت منابع، اولویت درسطح‌بندی خدمات یا ملاحظات دیگر در بسته‌های پایه گنجانده نشده‌اند.

دربسیاری از کشورها، این بیمه‌ها به‌عنوان ابزاری واسط میان دو نظام متعارض درحوزه سلامت عمل می‌کنند: از یک سو نظام‌ سلامت همگانی با ماهیت عدالت‌محور و مبتنی بر پوشش عموم مردم و از سوی دیگر، ساختارهای بازار محور که بر منطق رقابت، قیمت‌گذاری خدمات و تنوع انتخاب مبتنی‌اند.

ازاین رو، بیمه درمان تکمیلی به‌نوعی پل اتصال میان نظام راهبردی سلامت همگانی و منطق بازارخدمات سلامت محسوب می‌شود.

درکشورهایی که دارای بیمه سلامت همگانی یا اجتماعی فراگیر هستند، توسعه بیمه درمان تکمیلی اغلب واکنشی به کاستی‌های ذاتی یا اجرایی پوشش پایه است.

عواملی نظیر طولانی بودن صف انتظار برای برخی خدمات در مراکز درمانی تخصصی، محدودیت در انتخاب مراکز درمانی و یا ناکافی بودن میزان تعهدات بیمه‌گر پایه، شهروندان را به سمت بهره‌مندی از پوشش‌های تکمیلی سوق می‌دهد.

همچنین افزایش روزافزون پرداخت‌های خویش فرما در بسیاری از نظام‌های سلامت باعث شده تا بیمه‌های مکمل درمان به‌عنوان ابزار کاهش بار مالی بر دوش بیمه‌گذاران ایفای نقش کنند.

درایران،گرچه بیمه‌های درمان تکمیلی در ابتدا با هدف تکمیل خلأهای موجود در پوشش بیمه پایه طراحی شدند، اما اکنون به یکی از عناصر پیچیده در تقاطع راهبرد‌گذاری سلامت و منطق بازار بیمه‌ای تبدیل شده‌اند.

ازیک‌سو بیمه‌های پایه به دلایل محدودیت منابع، ناکارآمدی در تخصیص و عدم‌تناسب تعرفه‌ها، قادر به پاسخگویی به نیاز واقعی بیماران نیستند.

از سوی دیگر، بیمه‌های تکمیلی نیز که اغلب بر مبنای منطق اقتصادی و رقابت آزاد فعالیت می‌کنند، ناخواسته به ابزاری برای تقویت دوگانگی دردسترسی به خدمات درمانی تبدیل شده‌اند.

ازاین‌رو،تحلیل جایگاه بیمه درمان تکمیلی بدون درنظر گرفتن پویایی‌های هم‌زمان راهبرد سلامت و منطق بازار بیمه تحلیلی ناقص و غیرواقع‌بینانه خواهد بود.

چارچوب مفهومی

تحلیل جایگاه بیمه درمان تکمیلی درنظام سلامت،نیازمند نگاهی چندلایه و منسجم بوده که ابعاد راهبردی، اقتصادی و رفتاری را در کنار هم بررسی کند.

این نوع بیمه تنها یک ابزار مالی نیستند، بلکه در تعامل پیچیده‌ای میان دولت، بازار و خانواده قرار دارند.

تحلیل آن در سه سطح زیر صورت می‌گیرد:

سطح راهبردگذاری سلامت،اینکه بیمه درمان تکمیلی می‌تواند مکمل بیمه پایه برای تحقق عدالت وپوشش همگانی سلامت باشد.

اما درنبود راهبرد،مشخص ممکن است به تعمیق نابرابری‌ها در دسترسی به خدمات باکیفیت منجر شود.

سطح تنظیم‌گری بازار،اینکه کارایی بیمه‌های درمان تکمیلی وابسته به تنظیم درست بازار، تعرفه‌ها، کیفیت خدمات ورقابت سالم است.

نبود نظارت کافی، می‌تواند منجر به شکست بازار و بی‌اعتمادی بیمه‌گذاران شود.

سطح رفتاری-اقتصادی خانوار،اینکه رفتار بیمه‌گذاران تحت تأثیرعواملی چون دانش بیمه‌ای، توان مالی و درک مفاد بیمه‌نامه است.

تصمیم‌گیری‌های ناآگاهانه می‌تواند موجب انتخاب طرح‌های ناکارا شود؛ بنابراین، ارتقای فرهنگ بیمه‌ای و مشاوره مناسب ضروری است.

تعادل ‌بخشی میان این سه سطح، مستلزم راهبری دقیق، تنظیم‌گری هوشمند و طراحی محصولات بیمه‌ای منطبق با واقعیت‌های اقتصادی و اجتماعی کشور است.

تنها در این صورت است که بیمه درمان تکمیلی می‌تواند به‌درستی نقش واسط مؤثر میان راهبرد سلامت همگانی و عملکرد بازار را ایفا کند.

تبیین تقاطع: توازن میان مداخله دولت وآزادی بازار

یکی از ابعاد مهم در تحلیل بیمه‌های درمان تکمیلی،شناخت جایگاه آن درمیان دو قطب نظام‌های سلامت است. درنظام‌های دولت‌محور،مانند کشورهای اسکاندیناوی وانگلستان، دولت تأمین مالی،ارائه خدمات، قیمت‌گذاری و نظارت را بر عهده دارد وهدف، عدالت و پوشش همگانی است.

درمقابل، نظام‌های بازارمحور،مانند ایالات متحده، بررقابت و نقش پررنگ بخش خصوصی و بیمه‌های مکمل خصوصی تکیه دارند و دولت بیشتر نقش ناظر را ایفا می‌کند.

لذا درک این طیف برای تعیین کارکرد واقعی بیمه درمان تکمیلی درهرکشوری ضروری است.

 

موقعیت بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی (SHI) در هر دو نوع نظام، عنصری انعطاف‌پذیر وچندمنظوره است که بسته به ساختار سیاسی-اقتصادی کشور، می‌تواند کارکردهای متفاوتی ایفا کند.

این بیمه‌ها به‌طور بالقوه قادرند شکاف‌های ناشی از محدودیت‌های مالی یا سبد ناقص خدمات بیمه‌های پایه را پوشش دهند؛ به تقاضای شهروندان برای دریافت خدمات با کیفیت بالاتر، سریع‌تر، یا انتخابی‌تر پاسخ دهند و در شرایط عدم تنظیم‌گری مناسب، زمینه‌ساز تعمیق شکاف‌های طبقاتی در بهره‌مندی از خدمات سلامت شده و حتی منجر به تقاضای القایی یا مصرف غیرضروری خدمات پزشکی شوند.

این ویژگی انعطاف‌پذیر بیمه درمان تکمیلی باعث می‌شود تا آن را یک ابزار دو‌لبه که در یک سوی آن تقویت دسترسی مالی به درمان و افزایش کارایی نظام سلامت و در سوی دیگر، افزایش نابرابری وتشویق به رفتارهای غیربهینه مصرف درمانی دانست.

فضای بینابینی: نوسان میان عدالت و کارایی

در واقع بیمه درمان تکمیلی در نقطه تعادل متغیر میان دو منطق منطق عدالت اجتماعی که خواستار دسترسی برابر همه اقشار به خدمات ضروری سلامت است و بر نقش حمایتی دولت تأکید دارد و منطق کارایی اقتصادی که برافزایش بهره‌وری، تخصیص بهینه منابع ورقابت‌پذیری خدمات درمانی از مسیر بازار آزاد استوار است.

درنظام‌هایی که دارای ساختار نهادی کارآمد، نظام تعرفه‌گذاری منسجم، و بیمه پایه قوی هستند، بیمه‌های درمان تکمیلی می‌توانند نقشی تکمیل‌ کننده و غیرمخرب در بازار سلامت ایفا کنند.

اما در کشورهایی نظیر ایران، که با ویژگی‌هایی چون ناترازی بیمه‌های پایه و تعرفه‌گذاری نامتناسب مواجه‌اند، این بیمه‌ها به‌جای ایفای نقش مکمل  به عنصر جایگزین پوشش اصلی تبدیل شده‌اند.

 تجربه ایران

درکشور ما، ضعف پوشش‌های پایه، محدودیت منابع عمومی در حوزه سلامت و فقدان ساختار منسجم در مدیریت هزینه‌ها و تعرفه‌ها، باعث شده تا بار سنگین خدمات درمانی متوسط تا پیشرفته، در واقع بر دوش بیمه‌های تکمیلی و پرداخت‌های مستقیم مردم قرار گیرد.

این وضعیت بیمه درمان تکمیلی را به یک بازیگر محوری در زنجیره تأمین مالی سلامت تبدیل کرده که هم باید خلأهای پوشش همگانی را پر و هم منطق اقتصادی خود را حفظ کند.

درچنین شرایطی نبود چارچوب تنظیم‌گری جامع و فراگیر موجب شده تا توازن میان اهداف عدالت‌ محور دولت ومنافع کارایی‌محور بازار به هم بخورد و پیامدهایی همچون رشد تقاضای القایی،تمرکز شرکت‌های بیمه بر گروه‌های کم‌ریسک و پردرآمد، حذف تدریجی اقشار آسیب‌پذیر از چرخه خدمات و تضعیف نقش بیمه پایه در تأمین مالی سلامت رخ دهد.

لذا نقش بیمه درمان تکمیلی در هر نظام سلامت، به‌شدت تحت‌ تأثیر نوع مداخله دولت، ساختار بازار و ظرفیت‌های نهادی موجود است.

این بیمه‌ها اگرچه به‌ظاهر یک ابزار بازار محور برای جبران هزینه‌ها هستند، اما در عمل در مرکز کشمکش میان عدالت و کارایی قرار دارند.

موفقیت در مدیریت این تقاطع، نیازمند حکمرانی چند سطحی، تنظیم‌گری داده‌محور و بازطراحی نقش بیمه‌های پایه و مکمل به‌صورت هماهنگ و هم‌افزا است.

چالش‌های اساسی در تقاطع راهبرد سلامت و منطق بازار

نقطه تلاقی میان راهبرد‌گذاری سلامت و سازوکارهای بازار، جایی است که بیمه درمان تکمیلی با چالش‌های ساختاری، تنظیمی و رفتاری متعددی مواجه می‌شود.

این چالش‌ها نه‌تنها بر کارایی و اثر بخشی عملکرد بیمه‌های تکمیلی تأثیر می‌گذارند، بلکه می‌توانند به تضعیف اهداف عدالت‌محور نظام سلامت نیز منجر شوند.

ناهماهنگی بین اهداف سلامت همگانی و منطق بازار بیمه‌گری

یکی از چالش‌های بنیادین،تضاد یا گسست میان اهداف عدالت‌ محور نظام سلامت و رویکرد سودمحور بازار بیمه است.

راهبرد ‌گذار سلامت در پی ارتقای سلامت همگانی، کاهش نابرابری و تضمین دسترسی آحاد جامعه به مراقبت‌های اساسی است،درحالی‌که شرکت‌های بیمه‌گر تکمیلی به دنبال حداکثرسازی سود و کاهش ریسک‌های مالی هستند. این تضاد، گاه منجر به تمرکز شرکت‌ها بر مشتریان با ریسک پایین (Risk Selection) و حذف تدریجی گروه‌های پرهزینه یا کم‌درآمد از پوشش بیمه‌ای می‌شود.

تقاضای القایی و مصرف غیربهینه خدمات درمانی

پوشش گسترده خدمات درمانی در بیمه‌های تکمیلی به‌ویژه در غیاب ابزارهای نظارتی مناسب می‌تواند به پدیده‌ای منجر شود که در اقتصاد سلامت از آن با عنوان تقاضای القایی (Induced Demand) یاد می‌شود.

دراین شرایط ارائه‌دهنده خدمت از طریق تحریک بیمار یا استفاده از مزایای بیمه، سطح مصرف خدمات را بالاتر از نیاز واقعی افزایش می‌دهد.

این امر نه‌تنها هزینه‌های مستقیم بیمه‌گر و بیمه‌گذاررا افزایش می‌دهد، بلکه پایداری مالی نظام بیمه‌ای را نیز تهدید می‌کند.

ناترازی تعرفه‌ها و عدم تناسب پرداخت‌ها با هزینه واقعی درمان

دربرخی از کشورها،نظام تعرفه‌گذاری خدمات درمانی از شفافیت ومنطق اقتصادی لازم برخوردار نیست.

تعرفه‌های غیربازاری اختلاف بین نرخ واقعی خدمات و میزان پوشش بیمه‌ای را افزایش داده و شرکت‌های بیمه را مجبور به افزایش حق بیمه یا کاهش سطح پوشش می‌کند.

این عدم توازن باعث می‌شود که بیمه‌های تکمیلی نتوانند به‌درستی نقش خود را در توزیع بهینه منابع سلامت ایفا کنند.

عدم کفایت زیرساخت‌های داده‌ محور و تحلیل ریسک

یکی دیگرازچالش‌های جدی،فقدان سیستم‌های اطلاعاتی منسجم وقابل‌اعتماد برای تحلیل ریسک،طراحی بیمه‌نامه‌های هوشمند و پیش‌بینی هزینه‌ها است.

نبود پایگاه‌های اطلاعاتی سلامت و نبود تبادل داده میان بیمه‌گر، مرکز درمانی و نهاد ناظر موجب می‌شود محاسبه حق بیمه و مدیریت ریسک به‌صورت تخمینی یا غیرعلمی انجام شود.

درچنین فضایی، بیمه‌گر در معرض ریسک نامتقارن (Asymmetric Risk) قرار می‌گیرد.

کاهش کارایی نظام بیمه پایه

رشد غیرکنترل‌شده بیمه‌های درمان تکمیلی در صورتی‌که به‌عنوان جایگزین بیمه‌های پایه عمل کنند، می‌تواند منجر به تضعیف نقش بیمه پایه در تأمین مالی سلامت شود.

این امر سبب چندپارچگی نظام پوشش درمانی و افزایش نابرابری در دسترسی به خدمات خواهد شد.

تجربه برخی کشورها نشان داده که بیمه تکمیلی نباید به‌جای بیمه پایه،بلکه باید به‌عنوان مکمل هوشمند آن طراحی و استفاده شود.

ضعف فرهنگ بیمه‌ای وسواد سلامت

دربسیاری ازجوامع، به‌ویژه درکشورهای درحال توسعه،دانش بیمه‌ای و سلامت درسطح کافی قرار ندارد.

بیمه‌گذاران اغلب نسبت به حدود پوشش، فرایند خسارت و حقوق و تعهدات خود اطلاعات دقیقی ندارند.

این وضعیت باعث می‌شود بیمه‌گران نتوانند طرح‌های متناسب با نیاز واقعی طراحی کنند و بیمه‌گذاران نیز در انتخاب آگاهانه دچار اشتباه شوند.

فرصت‌های هم‌افزایی میان راهبرد سلامت و بازار بیمه‌ای

اگرچه بیمه درمان تکمیلی درتقاطع پرتنش میان اهداف عدالت‌محور نظام سلامت و منطق بازار رقابتی عمل می‌کند، اما این وضعیت می‌تواند، درصورت وجود حکمرانی هوشمندانه به بستری برای شکل‌گیری فرصت‌های هم‌افزا و مکمل میان راهبرد‌های سلامت همگانی و سازوکارهای کارآمد بازار بیمه تبدیل شود.

بیمه‌های درمان تکمیلی نقش بسیار مهمی در تقویت دسترسی مالی افراد به خدمات درمانی پرهزینه دارند. بسیاری ازخدمات مانند جراحی‌های خاص،بستری‌های طولانی‌مدت،مراقبت‌های توان‌بخشی، روان‌پزشکی و دندان ‌پزشکی معمولاً یا تحت پوشش بیمه‌های پایه نیستند یا بازپرداخت ناکافی دارند.

دراین شرایط، بیمه تکمیلی با ایفای نقش یک لایه حفاظتی دوم، از ورود خانوارها به فقر ناشی از هزینه‌های درمانی جلوگیری می‌کند و امنیت مالی آن‌ها را حفظ می‌کند.

درکنار این، بیمه‌های تکمیلی می‌توانند بخشی از فشار مالی وارد بر بیمه‌های پایه و دولت را کاهش دهند.

با طراحی دقیق و شفاف‌سازی تعهدات بین بیمه پایه و تکمیلی، می‌توان بخشی از هزینه‌ها را به‌صورت مدیریت‌شده به بازار واگذار کرد.

این فرآیند که به نام «هم‌پرداخت» شناخته می‌شود، اگر بر پایه تحلیل دقیق ریسک و توان اقتصادی افراد باشد، می‌تواند به توزیع بهتر منابع عمومی منجر شود؛ بدون آن‌که عدالت در دسترسی به خدمات درمانی به خطر بیفتد. ازسوی دیگر، ورود بیمه‌های درمان تکمیلی به عرصه خدمات سلامت موجب افزایش رقابت بین ارائه‌دهندگان خدمات درمانی می‌شود.

این رقابت می‌تواند انگیزه‌هایی برای ارتقای کیفیت خدمات، بهبود تجربه بیمار،افزایش بهره‌وری، به‌کارگیری فناوری‌های نوین و رعایت استانداردهای درمانی ایجاد کند.

بنابراین، بیمه تکمیلی به‌طور غیرمستقیم عاملی برای رشد کیفی کل نظام سلامت خواهد بود.

علاوه بر پوشش خدمات درمانی، بیمه‌های تکمیلی می‌توانند به سمت مراقبت‌های پیشگیرانه وغربالگری نیز حرکت کنند.

درحالیکه بیمه‌های پایه معمولاً چنین خدماتی را نادیده می‌گیرند، بیمه‌های تکمیلی می‌توانند با طراحی هوشمندانه، چکاپ‌های دوره‌ای، مشاوره‌های سلامت، خدمات ارتقاء سلامت و کنترل بیماری‌های مزمن را پوشش دهند.

این رویکرد، که در سطح بین‌المللی به نام طراحی بیمه مبتنی بر ارزش شناخته می‌شود، موجب کاهش هزینه‌های بلند مدت و بهبود عملکرد سلامت عمومی می‌شود.

دریک فضای رقابتی، شرکت‌های بیمه‌گر تکمیلی می‌توانند بر اساس تحلیل داده‌های واقعی، سبک زندگی، سن، شغل و درآمد بیمه‌گذاران، طرح‌هایی متنوع، انعطاف‌پذیر و هدفمند طراحی کنند.

این رویکرد سبب افزایش رضایت مشتری، افزایش ضریب نفوذ بیمه در جامعه، و بهبود فرآیندهای مدیریت ریسک خواهد شد.

همچنین، دولت‌ها می‌توانند از طریق مشارکت با بیمه‌های درمان تکمیلی، نظام‌های یارانه‌ای هدفمند برای اقشار کم‌درآمد طراحی کنند.

دراین مدل، بخشی از حق بیمه تکمیلی افراد محروم توسط دولت یا نهادهای حمایتی پرداخت می‌شود.

این راهبرد به حفظ دسترسی گروه‌های آسیب‌پذیر به خدمات درمانی باکیفیت کمک می‌کند و عدالت اجتماعی را در نظام سلامت تقویت می‌کند.

باید گفت که گسترش پوشش بیمه‌های تکمیلی نیازمند شفافیت بیشتر در نظام سلامت است.

با ورود این بیمه‌ها به حوزه‌های درمانی گوناگون، نیاز به گزارش‌دهی دقیق، پایش هزینه‌ها، ارزیابی عملکرد مراکز درمانی و مدیریت مصرف دارو و خدمات افزایش می‌یابد.

این امر نه‌تنها موجب افزایش پاسخ‌گویی وشفافیت مالی در بخش سلامت می‌شود، بلکه از رشد بی‌رویه هزینه‌ها و شکل‌گیری تخلفات مالی جلوگیری می‌کند.

سخن پایانی و پیشنهادات

ایجاد نظام هماهنگ راهبرد‌گذاری میان بیمه مرکزی،وزارت بهداشت، و نهادهای بیمه‌گر پایه و مکمل، پاسخی به وضعیت کنونی ناهماهنگی نهادی در عرصه راهبرد‌گذاری سلامت و بیمه در کشور است.

درحال حاضر،هر یک از این نهادها دارای اولویت‌ها، ساختارهای تصمیم‌گیری و اهداف اجرایی خاص خود هستند که در بسیاری موارد، بدون هم‌راستاسازی راهبردی با سایر نهادها عمل می‌کنند.

این چندپارچگی نه‌تنها موجب اتلاف منابع و ایجاد تضادهای اجرایی در ارائه خدمات می‌شود، بلکه باعث شده تا بیمه‌های درمان تکمیلی در خلأ راهبردی و ضعف تنظیم‌گری، بیش از آن‌که مکمل نظام سلامت باشند، به سمت رفتارهای بازارمحور صرف و گاه ناسازگار با اهداف عدالت‌محور سوق پیدا کنند.

ایجاد یک ساختار تصمیم‌گیری مشترک و فراگیر که بتواند مأموریت‌های راهبرد‌گذاری سلامت، تنظیم‌گری مالی بیمه‌ای و اهداف حمایتی را در کنار هم ببیند، ضروری‌ترین گام برای اصلاح عملکرد و جهت‌گیری بیمه‌های درمان تکمیلی است.

این هماهنگی باید با ابزارهای شفاف، مبتنی بر شاخص‌های عملکرد قابل ارزیابی و در بستر حکمرانی بین‌بخشی شکل گیرد.

درکنار آن، طراحی مدل‌های قیمت‌گذاری خدمات بیمه‌ای براساس تحلیل واقعی ریسک سلامت، از بنیادی‌ترین پیش‌نیازهای اصلاح ساختار مالی بیمه‌های درمان تکمیلی است.

درساختار فعلی تعیین حق‌بیمه و طراحی بسته‌های بیمه‌ای اغلب بر پایه متوسط‌گیری‌های آماری یا رفتار گذشته بازار انجام می‌شود که نه‌تنها ناکافی است، بلکه باعث عدم تناسب میان حق‌بیمه پرداختی و ریسک واقعی سلامت افراد می‌شود.

بهره‌گیری از داده‌های بالینی، سوابق بیمه‌ای و شاخص‌های جمعیت‌شناختی این امکان را فراهم می‌کند که هر فرد یا گروه، با توجه به ویژگی‌های ریسک‌پذیری خاص خود، تحت پوشش بیمه‌ای دقیق‌تر، متناسب‌تر و مقرون‌به‌صرفه‌تری قرار گیرد.

این مدل‌ها همچنین به بیمه‌گر کمک می‌کنند تا سازوکارهای مدیریت خسارت و طراحی پوشش‌ها را هدفمندتر کرده و از نوسانات مالی ناشی از رفتارهای پیش‌بینی‌نشده اجتناب کند.

درنتیجه، هم پایداری مالی بیمه‌گر تقویت می‌شود و هم رضایت و اعتماد بیمه‌گذاران افزایش می‌یابد.

عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه مرکزی