لیست بیماریهای از کار افتادگی تامین اجتماعی [قلبی و عروقی، بیماری‌های مغز و ...]

به گزارش چابک آنلاین از کار افتادگی در قانون تامین اجتماعی به معنای کاهش توانایی جسمی یا روانی فرد به گونه‌ای است که دیگر قادر به ادامه کار نباشد. این وضعیت ممکن است به دلیل بیماری، حادثه یا کهولت سن رخ دهد. نکته بسیار کلیدی این است که صرف داشتن نام یک بیماری در لیست، تضمین‌کننده دریافت مستمری نیست؛ بلکه شدت بیماری و میزان ناتوانی عملی فرد در انجام کار ملاک اصلی کمیسیون پزشکی است.

مفهوم شدت بیماری و درصدهای ناتوانی

نکته‌ای که بسیاری از بیمه‌شدگان را دچار سردرگمی می‌کند، تفاوت میان «داشتن بیماری» و «از کار افتادگی» است. کمیسیون پزشکی صرفاً به نام بیماری شما رأی نمی‌دهد، بلکه شدت تخریب عملکردی بدن را ملاک قرار می‌دهد.

• از کار افتادگی کلی (۶۶ درصد و بیشتر): فرد توانایی انجام هیچ کاری را ندارد و مستمری ماهانه به او تعلق می‌گیرد.
• از کار افتادگی جزئی (۳۳ تا ۶۶ درصد): فرد می‌تواند کار کند اما توانایی او کاهش یافته است. این وضعیت معمولاً ناشی از حوادث کار است.
• غرامت نقص عضو (۱۰ تا ۳۳ درصد): اگر آسیب جدی نباشد اما نقصی ایجاد شده باشد، مبلغی به صورت یکجا پرداخت می‌شود.

مهم: برای دریافت عنوان «از کار افتاده کلی»، پزشکان معتمد باید تأیید کنند که درمان‌ها به بن‌بست رسیده و وضعیت فرد «پایدار و غیرقابل بهبود» است.

لیست بیماری‌های مورد تأیید برای از کار افتادگی

در اینجا لیست بیماری‌هایی که بیشترین شانس تأیید در کمیسیون‌های پزشکی را دارند، به تفکیک دسته‌بندی تخصصی آورده شده است:

۱. بیماری‌های قلبی و عروقی

قلب یکی از اعضای حیاتی است که افت عملکرد آن مستقیماً با توان کار در ارتباط است:

• نارسایی قلبی پیشرفته: افت کسر جهشی قلب (EF) به زیر ۳۰ یا ۳۵ درصد.
• تنگی عروق کرونر: افرادی که جراحی قلب باز (CABG) انجام داده‌اند اما همچنان دچار درد قفسه صدری و تنگی نفس شدید هستند.
• بیماری‌های دریچه‌ای: شامل نارسایی یا تنگی شدید دریچه‌ها که منجر به بزرگ شدن قلب و احتقان ریوی شده باشد.
• فشار خون بدخیم: فشار خونی که با وجود داروهای متعدد کنترل نشده و به اعضایی مثل چشم (خونریزی شبکیه) یا کلیه آسیب زده باشد.

۲. بیماری‌های مغز و اعصاب (نورولوژی)

• ام‌اس: در صورت وجود اختلالات بینایی شدید، عدم تعادل در راه رفتن و یا ضعف شدید اندام‌ها.
• سکته مغزی: بروز فلج نیمی از بدن یا اختلال در تکلم که با فیزیوتراپی بهبود نیافته باشد.
• پارکینسون: لرزش‌های شدید و سفتی عضلانی که فرد را در انجام کارهای روزمره ناتوان کند.
• صرع و تشنج: انواع مقاوم به درمان که با وجود مصرف دوز بالای دارو، منجر به حملات مکرر (بیش از دو بار در ماه) شود.

۳. بیماری‌های اسکلتی، ارتوپدی و ستون فقرات

این بیماری‌ها باید ثابت کنند که فرد توانایی ایستادن یا نشستن طولانی را ندارد:

• تنگی کانال نخاعی و دیسک مزمن: مواردی که منجر به "سندرم دم اسبی" (بی‌اختیاری یا فلج پا) شده یا جراحی‌های متعدد روی آن‌ها ناموفق بوده است.
• آرتریت روماتوئید شدید: التهاب مفصلی که باعث دفرمه شدن (تغییر شکل) انگشتان و مفاصل بزرگ شده و حرکت را دشوار کند.
• آرتروز پیشرفته لگن و زانو: فرسایش کامل مفصل که در آن جراحی تعویض مفصل امکان‌پذیر نباشد یا با شکست مواجه شود.
• نقص عضو: قطع دست یا پا به گونه‌ای که با پروتز نیز کارایی شغلی فرد بازنگردد.

۴. بیماری‌های اعصاب و روان (روان‌پزشکی)

تأیید این موارد معمولاً سخت‌تر است و به پرونده‌های بستری متعدد نیاز دارد:

• اسکیزوفرنی: اختلالات سایکوتیک مزمن که فرد را از دنیای واقعیت جدا می‌کند.
• اختلال دوقطبی ($Bipolar$): در فازهای شدید مانیا یا افسردگی که خطر جانی برای خود یا دیگران داشته باشد.
• افسردگی اساسی: افسردگی‌های بسیار عمیق که فرد را به انزوای کامل کشانده و به دارو پاسخ نمی‌دهند.

۵. بیماری‌های ریوی و تنفسی

• بیماری انسدادی مزمن ریه ($COPD$): افت شدید حجم تنفسی به دلیل سیگار یا آلاینده‌های محیطی.
• سیلیکوزیس و آسم شغلی: بیماری‌های ناشی از گرد و غبار معادن و صنایع که باعث فیبروز (سخت شدن) بافت ریه می‌شوند.

۶. سایر بیماری‌های داخلی و خاص

• نارسایی کلیه: افرادی که به مرحله دیالیز رسیده‌اند یا پیوند کلیه ناموفق داشته‌اند.
• سیروز کبدی: تخریب بافت کبد که منجر به خونریزی‌های گوارشی یا آب آوردن شکم شده باشد.
• سرطان‌های بدخیم: انواع سرطان که به مرحله متاستاز (انتشار در بدن) رسیده‌اند.
• دیابت و عوارض آن: خود دیابت ملاک نیست، بلکه عوارضی مثل پای دیابتی (منجر به قطع عضو) یا نابینایی ناشی از آن مد نظر است.
• بیماری‌های چشم: نابینایی کامل یا کاهش دید به زیر ۱/۱۰ در مجموع دو چشم.

نحوه اعتراض به رأی کمیسیون پزشکی

بسیاری از افراد در مرحله اول (کمیسیون بدوی) رد می‌شوند. این پایان راه نیست و قانون حق اعتراض را برای شما محفوظ داشته است.

1. مهلت اعتراض: شما تنها ۱۰ روز پس از ابلاغ رأی کمیسیون بدوی فرصت دارید اعتراض کتبی خود را ثبت کنید.
2. ثبت اعتراض: باید به شعبه بیمه خود یا سامانه es.tamin.ir مراجعه کرده و فرم اعتراض به رأی را پر کنید.
3. کمیسیون تجدیدنظر: پرونده شما به گروه دیگری از پزشکان (که در جلسه قبلی حضور نداشتند) ارجاع داده می‌شود. رأی این کمیسیون قطعی و لازم‌الاجراست.
4. نکته طلایی برای اعتراض: در جلسه تجدیدنظر، حتماً مدارک پزشکی جدید یا گزارش‌های تخصصی‌تری که شدت بیماری را بهتر نشان می‌دهد (مانند تست‌های نوار عصب، اسکن‌های جدید یا گواهی پزشک فوق تخصص مبنی بر عدم بهبودی) همراه داشته باشید.

چه زمانی درخواست بدهیم؟

بهترین زمان برای ثبت درخواست، زمانی است که دوره استراحت پزشکی شما تمام شده و پزشک معالج در گواهی نهایی خود قید کرده باشد که «بیماری بیمار علی‌رغم درمان‌های انجام شده، منجر به نقص عضو یا ناتوانی دائمی گردیده است.»

در ادامه، یک نمونه متن استاندارد برای شما آماده کرده‌ام که می‌توانید آن را با توجه به نوع بیماری، برای پزشک معالج خود ببرید تا در سربرگ مطب یا بیمارستان تایپ و مهر کند.

نمونه متن گواهی پزشک معالج جهت ارائه به کمیسیون پزشکی

ریاست محترم کمیسیون پزشکی سازمان تامین اجتماعی

موضوع: گواهی وضعیت جسمانی و معرفی جهت بررسی از کار افتادگی

با سلام و احترام؛ بدین‌وسیله گواهی می‌گردد جناب آقای/سرکار خانم .......................... فرزند .................. به شماره ملی .......................... و شماره بیمه .......................... از تاریخ .................. تحت نظر اینجانب و تحت درمان‌های تخصصی قرار داشته‌اند.

نامبرده مبتلا به بیماری [نام دقیق و علمی بیماری درج شود] می‌باشند که منجر به اختلالات شدید در عملکرد روزانه و توانایی شغلی ایشان شده است.

خلاصه‌ای از اقدامات درمانی انجام شده:

• [ذکر نام جراحی‌ها، مثلاً: عمل جراحی دیسککتومی در دو مرحله]
• [ذکر دوره‌های دارویی، مثلاً: رژیم‌های دارویی خط اول و دوم به مدت ۲ سال]
• [ذکر سایر اقدامات، مثلاً: ۳۰ جلسه فیزیوتراپی و تزریقات داخل مفصلی]

با عنایت به سیر پیش‌رونده بیماری و عدم پاسخ‌دهی مناسب به درمان‌های جراحی و دارویی انجام شده، وضعیت بالینی بیمار در حال حاضر «پایدار و غیرقابل بهبود» تشخیص داده شده و ایشان دچار نقص عملکردی دائمی شده‌اند. به گونه‌ای که توانایی انجام فعالیت‌های حرفه‌ای و اشتغال را به طور کامل از دست داده‌اند.

لذا خواهشمند است دستور فرمایید وضعیت نامبرده جهت تعیین درصد از کار افتادگی در کمیسیون‌های مربوطه مورد بررسی قرار گیرد.

با سپاس مهر و امضای پزشک معالج (فوق تخصص/متخصص)