هزینه سمعک با بیمه تامین اجتماعی چقدر است؟ [۱۴۰۴]

سمعک یکی از مهم‌ترین تجهیزات کمک‌پزشکی برای افرادی است که دچار کم‌شنوایی دائمی شده‌اند. این وسیله نقش مستقیمی در بهبود کیفیت زندگی، ارتباطات اجتماعی و حتی سلامت روان افراد دارد. با این حال، قیمت بالای سمعک باعث شده بسیاری از بیماران، به‌ویژه سالمندان یا خانواده‌های دارای کودک کم‌شنوا، نگران هزینه‌های آن باشند.

در این میان، بیمه تامین اجتماعی به‌عنوان یکی از اصلی‌ترین بیمه‌های پایه کشور، بخشی از هزینه سمعک را تحت شرایط مشخصی پوشش می‌دهد. در این مقاله از چابک آنلاین به‌صورت دقیق بررسی می‌کنیم که بیمه تامین اجتماعی چه میزان از هزینه سمعک را پرداخت می‌کند، چه افرادی مشمول این حمایت هستند و روند دریافت این کمک‌هزینه چگونه است.

سمعک در دسته پروتز و اروتز تامین اجتماعی

بر اساس ضوابط سازمان تامین اجتماعی، سمعک در گروه «پروتز و اروتز» قرار می‌گیرد. اروتز به وسایلی گفته می‌شود که برای بهبود عملکرد عضوی که دچار اختلال شده به کار می‌رود و سمعک دقیقاً در همین تعریف جای می‌گیرد. به همین دلیل، خرید سمعک در صورت احراز شرایط پزشکی و بیمه‌ای، مشمول دریافت کمک‌هزینه از سوی تامین اجتماعی خواهد بود.

چه کسانی می‌توانند از بیمه تامین اجتماعی برای سمعک استفاده کنند؟

بیمه تامین اجتماعی دامنه نسبتاً گسترده‌ای از افراد را برای دریافت کمک‌هزینه سمعک پوشش می‌دهد. بیمه‌شدگان اجباری، بیمه‌شدگان اختیاری، بیمه‌شدگان توافقی، مقرری‌بگیران بیمه بیکاری و مستمری‌بگیران مشمول ماده ۸۹ قانون تامین اجتماعی همگی در صورت داشتن شرایط لازم، می‌توانند برای دریافت این حمایت اقدام کنند. علاوه بر خود بیمه‌شده، افراد تحت تکفل قانونی او نیز امکان استفاده از این پوشش را دارند.

نکته مهم: کم‌شنوایی فرد متقاضی باید دائمی بوده و با درمان دارویی یا جراحی قابل اصلاح نباشد.

میزان کمک‌هزینه سمعک با بیمه تامین اجتماعی

طبق آخرین تعرفه‌های اعلام‌شده، بیمه تامین اجتماعی برای خرید سمعک، مبلغی تا سقف ۳ میلیون ۹۰۰ هزار تومان برای یک گوش پرداخت می‌کند. این مبلغ برای بزرگسالان در نظر گرفته شده و کمک‌هزینه فقط برای یک گوش قابل پرداخت است.

پرداخت هزینه سمعک جهت هر دو گوش در کودکان زیر 6 سال بلامانع می‌باشد. مبنای محاسبه سن کودک، تاریخ ثبت درخواست در سیستم متمرکز تعهدات کوتاه مدت می‌باشد و مرجع معتمد پزشکی مربوطه موظف است نیاز یا عدم نیاز کودک به سمعک برای هر دو گوش را بررسی و اعلام نظر نماید.

این تصمیم با توجه به اهمیت رشد گفتار و زبان در سنین پایین اتخاذ شده و نقش مهمی در توان‌بخشی شنوایی کودکان دارد.

باید توجه داشت که اگر قیمت سمعک خریداری‌شده بیشتر از سقف تعهد بیمه باشد، مابه‌التفاوت آن بر عهده بیمار خواهد بود و بیمه فقط تا سقف تعیین‌شده پرداخت می‌کند.

محدودیت زمانی استفاده از کمک‌هزینه سمعک

یکی از مهم‌ترین نکاتی که بیمه‌شدگان باید بدانند، دوره تمدید استفاده از کمک‌هزینه سمعک است. بیمه تامین اجتماعی فقط هر ۱۰ سال یک‌بار هزینه خرید سمعک را پرداخت می‌کند. این محدودیت برای بزرگسالان و کودکان (پس از استفاده اولیه) اعمال می‌شود.

به بیان ساده، اگر فردی امروز از بیمه تامین اجتماعی برای خرید سمعک استفاده کند، تا ۱۰ سال آینده امکان دریافت مجدد این کمک‌هزینه را نخواهد داشت؛ مگر در شرایط خاص پزشکی که باید به تأیید کمیسیون پزشکی بیمه برسد.

مدارک لازم برای دریافت هزینه سمعک

برای دریافت کمک‌هزینه سمعک از بیمه تامین اجتماعی، ارائه مدارک کامل و دقیق اهمیت زیادی دارد.

• نسخه پزشک متخصص گوش و حلق و بینی که در آن نیاز به سمعک به‌صورت شفاف ذکر شده باشد، الزامی است.
• برگه ادیوگرام (نوار گوش) که میزان افت شنوایی را نشان می‌دهد، باید ضمیمه پرونده شود.
• فاکتور خرید سمعک نیز باید رسمی، معتبر و ممهور به مهر مرکز فروش دارای مجوز باشد و مشخصات کامل بیمار و سمعک در آن درج شده باشد.

 در برخی موارد، ارائه خود سمعک خریداری‌شده یا کارت گارانتی آن نیز از متقاضی درخواست می‌شود.

روند ثبت درخواست در تامین اجتماعی

در سال‌های اخیر، سازمان تامین اجتماعی بسیاری از خدمات خود را به‌صورت غیرحضوری ارائه می‌دهد. متقاضیان دریافت کمک‌هزینه سمعک می‌توانند با مراجعه به سامانه خدمات غیرحضوری تامین اجتماعی به نشانی es.tamin.ir وارد منوی «بیمه‌شدگان»، سپس «حمایت‌های کوتاه‌مدت» و در نهایت «درخواست کمک‌هزینه پروتز و اروتز» شوند.

در این سامانه، امکان ثبت درخواست، بارگذاری مدارک پزشکی و فاکتور خرید وجود دارد و پس از بررسی توسط کارشناسان و در صورت نیاز ارجاع به کمیسیون پزشکی، مبلغ مصوب به حساب بیمه‌شده واریز می‌شود.

آیا می‌توان هم‌زمان از بیمه تکمیلی استفاده کرد؟

بله. یکی از راهکارهای هوشمندانه برای کاهش چشمگیر هزینه سمعک، استفاده ترکیبی از بیمه تامین اجتماعی و بیمه تکمیلی است. معمولاً ابتدا کمک‌هزینه از بیمه پایه (تامین اجتماعی) دریافت می‌شود و سپس باقی‌مانده هزینه از بیمه تکمیلی قابل پیگیری است. در برخی موارد، با این روش می‌توان تا ۷۰ الی ۹۰ درصد هزینه نهایی سمعک را جبران کرد.

در نهایت بیمه تامین اجتماعی اگرچه کل هزینه سمعک را پوشش نمی‌دهد، اما نقش مهمی در کاهش فشار مالی خرید این وسیله حیاتی دارد. پرداخت تا سقف نزدیک به ۴ میلیون تومان برای یک گوش و تا ۸ میلیون تومان برای کودکان زیر ۶ سال، آن هم هر ۱۰ سال یک‌بار، می‌تواند بخش قابل‌توجهی از هزینه‌ها را جبران کند. آگاهی از شرایط، مدارک لازم و روند ثبت درخواست، باعث می‌شود بیمه‌شدگان بدون سردرگمی از این حق قانونی خود استفاده کنند و مسیر درمان شنوایی را با آرامش بیشتری طی نمایند.