بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی چیست؟ راهنمای ثبت نام، طرح‌ها و تعهدات [۱۴۰۴]

به گزارش چابک آنلاین بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی یکی از مهم‌ترین ابزارهای حمایتی برای جبران هزینه‌های درمان در دوران بازنشستگی محسوب می‌شود. با توجه به افزایش نرخ خدمات پزشکی و نارسایی پوشش‌های بیمه پایه، نیاز به یک پوشش بیمه‌ای مکمل بیش از پیش احساس می‌شود.

در سال ۱۴۰۴، قرارداد جدید بیمه درمان تکمیلی با تغییرات بنیادین و ارائه دو طرح متمایز (عادی و طلایی) منعقد شده است تا بازنشستگان و مستمری‌بگیران بتوانند متناسب با نیاز درمانی و توان مالی خود، بهترین گزینه را انتخاب نمایند. در این گزارش، به بررسی جامع جزئیات قرارداد جدید، سقف تعهدات، حق بیمه‌ها و راهنمای ثبت‌نام می‌پردازیم.

بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی چیست؟

بیمه تکمیلی درمان، پوششی است که برای جبران آن بخش از هزینه‌های درمانی که توسط بیمه پایه (دفترچه تامین اجتماعی) پرداخت نمی‌شود، طراحی شده است. بیمه پایه معمولاً تنها بخشی از تعرفه‌های دولتی را پوشش می‌دهد، در حالی که هزینه‌های واقعی درمان، به‌ویژه در بیمارستان‌های خصوصی و اعمال جراحی تخصصی، بسیار بالاتر است. بیمه تکمیلی با پر کردن این شکاف قیمتی، مانع از تحمیل فشار مالی سنگین بر دوش بازنشستگان در زمان بیماری می‌شود.

معرفی شرکت بیمه‌گر طرف قرارداد (آتیه‌سازان حافظ)

طی سال‌های اخیر، کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی جهت ارائه خدمات بیمه تکمیلی، با شرکت «آتیه‌سازان حافظ» قرارداد همکاری منعقد کرده است. این شرکت به عنوان کارگزار رسمی، مسئولیت رسیدگی به اسناد پزشکی، صدور معرفی‌نامه‌های بیمارستانی و پرداخت خسارت‌های درمانی بازنشستگان را بر عهده دارد. بنابراین، تمامی فرآیندهای اداری و مالی مرتبط با بیمه تکمیلی از طریق شعب و نمایندگی‌های این شرکت انجام می‌پذیرد.

تفاوت پوشش‌های بیمه تکمیلی با بیمه پایه

بیمه پایه تامین اجتماعی خدمات درمانی را در سطح اولیه و با تعرفه‌های دولتی ارائه می‌دهد که اغلب برای پوشش هزینه‌های اعمال جراحی پیچیده، بستری در اتاق‌های خصوصی و خدمات پاراکلینیکی تخصصی کافی نیست. در مقابل، بیمه تکمیلی بر هزینه‌های مازاد تمرکز دارد و مواردی همچون مابه‌التفاوت تعرفه بخش خصوصی، داروهای تخصصی شیمی‌درمانی، و هزینه‌های جانبی بستری را که در تعهدات بیمه پایه نیست، جبران می‌کند.

ضرورت داشتن بیمه تکمیلی برای مستمری‌بگیران

دوران بازنشستگی به طور طبیعی با افزایش ریسک ابتلا به بیماری‌های مختلف و نیاز بیشتر به مراقبت‌های پزشکی همراه است. با در نظر گرفتن تورم بخش سلامت و هزینه‌های گزاف درمان، عدم برخورداری از پوشش تکمیلی می‌تواند امنیت مالی خانواده‌ها را به مخاطره بیندازد. از این رو، بیمه تکمیلی نه یک انتخاب تجملاتی، بلکه یک ضرورت اقتصادی برای مدیریت ریسک‌های سلامت در دوران سالمندی به شمار می‌آید.

جزئیات قرارداد جدید بیمه تکمیلی (۱۴۰۴-۱۴۰۵)

قرارداد سال جاری (۱۴۰۴-۱۴۰۵) که از ابتدای آذرماه ۱۴۰۴ اجرایی می‌شود، دارای تفاوت‌های ساختاری نسبت به سال‌های گذشته است. مهم‌ترین تغییر، ارائه دو سطح متفاوت از خدمات در قالب طرح‌های «عادی» و «طلایی» است تا بازنشستگان حق انتخاب بیشتری داشته باشند.

معرفی طرح اول (بیمه تکمیلی عادی) و ویژگی‌های آن

طرح اول یا طرح عادی، ساختاری مشابه قراردادهای سال‌های گذشته دارد اما سقف تعهدات آن متناسب با تورم افزایش یافته است. این طرح برای آن دسته از مستمری‌بگیرانی مناسب است که نیاز درمانی پیچیده‌ای ندارند و هدف اصلی آن‌ها داشتن یک پوشش بیمه‌ای برای اعمال جراحی و بستری‌های احتمالی با حق بیمه‌ای مقرون‌به‌صرفه است. شایان ذکر است که در این طرح، هزینه‌های ویزیت و دارو تحت پوشش قرار نمی‌گیرد.

معرفی طرح دوم (بیمه تکمیلی طلایی) با تعهدات نامحدود

طرح دوم که تحت عنوان طرح طلایی معرفی شده است، جامع‌ترین سطح پوشش بیمه‌ای را ارائه می‌دهد. ویژگی بارز این طرح، «بدون سقف» بودن تعهدات در بسیاری از سرفصل‌های مهم نظیر بیماری‌های خاص، خدمات آزمایشگاهی و پاراکلینیکی است. علاوه بر این، طرح طلایی هزینه‌های ویزیت پزشکان و دارو را نیز تا سقف مشخصی پوشش می‌دهد که مزیتی قابل توجه محسوب می‌شود.

جدول مقایسه حق بیمه ماهانه در دو طرح عادی و طلایی

سهم پرداختی سازمان تامین اجتماعی و سهم بازنشسته

سازمان تامین اجتماعی در راستای حمایت از معیشت بازنشستگان، متعهد شده است که مبلغ ثابت ۲۵۰,۰۰۰ تومان را به ازای هر بیمه‌شده (در هر دو طرح) پرداخت نماید. این یارانه از مبلغ کل حق بیمه کسر گردیده و مابقی آن به عنوان سهم بیمه‌شده، به صورت ماهانه از مستمری کسر خواهد شد.

جزئیات بیمه عمر و سرمایه فوت در قرارداد جدید

در کنار پوشش‌های درمانی، قرارداد بیمه عمر نیز برای بازنشستگان پیش‌بینی شده است. حق بیمه عمر به صورت جداگانه و ماهانه مبلغ ۵۵,۰۰۰ تومان تعیین شده است. در صورت فوت بازنشسته به هر علت، مبلغ ۵۰ میلیون تومان به عنوان سرمایه فوت به بازماندگان قانونی وی پرداخت می‌گردد تا بخشی از هزینه‌های کفن‌ودفن را جبران نماید.

جدول تعهدات و پوشش‌های درمانی

سقف تعهدات بیمه تکمیلی در سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵ برای هر بیمه‌شده در طول یک سال قراردادی به شرح زیر است:

سقف تعهدات اعمال جراحی تخصصی، فوق تخصصی و عمومی

• بستری فوق تخصصی: (شامل جراحی‌های قلب، مغز و اعصاب، پیوند اعضا، ستون فقرات و...)
  • در طرح عادی: تا سقف ۱۰۰ میلیون تومان
  • در طرح طلایی: تا سقف ۱۲۰ میلیون تومان
• بستری عمومی: (شامل جراحی‌های عمومی، سنگ‌شکن، خدمات روزانه و...)
  • در طرح عادی: تا سقف ۵۰ میلیون تومان
  • در طرح طلایی: تا سقف ۶۰ میلیون تومان

پوشش کامل و بدون سقف برای بیماران خاص و صعب‌العلاج

برای بیماران خاص (تالاسمی، هموفیلی، دیالیزی) و مبتلایان به بیماری‌های صعب‌العلاج (نظیر سرطان و بیماری‌های مزمن کبدی و کلیوی)، پوشش‌های ویژه‌ای در نظر گرفته شده است:

• در طرح عادی: سقف تعهدات ۴۵ میلیون تومان است.
• در طرح طلایی: تعهدات بدون سقف (نامحدود) است.

تعهدات خدمات پاراکلینیکی، تشخیصی و آزمایشگاهی

• خدمات پاراکلینیکی: (انواع اسکن، ام‌آر‌آی، سونوگرافی، اکوکاردیوگرافی و...)
  • در طرح عادی: تا سقف ۱۲.۵ میلیون تومان
  • در طرح طلایی: بدون سقف.
• خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی:
  • در طرح عادی: تا سقف ۳ میلیون تومان
  • در طرح طلایی: بدون سقف.

پوشش هزینه‌های ویزیت پزشکان و دارو (ویژه طرح طلایی)

این پوشش منحصراً در طرح طلایی ارائه می‌شود و در طرح عادی وجود ندارد:

• ویزیت: جبران هزینه‌های ویزیت پزشکان عمومی و متخصص تا سقف ۵ میلیون تومان.
• دارو: جبران هزینه‌های دارویی مازاد بر سهم بیمه پایه تا سقف ۵ میلیون تومان.

جبران هزینه‌های عینک، سمعک و رفع عیوب انکساری چشم

• رفع عیوب انکساری (لیزیک):
  • طرح عادی: یک چشم ۷.۵ میلیون، دو چشم ۱۴ میلیون تومان.
  • طرح طلایی: بدون سقف.
• عینک و سمعک: طبق تعرفه‌های مصوب و سرفصل تجهیزات پزشکی در هر دو طرح قابل پرداخت است.

خدمات آمبولانس داخل شهری و بین شهری

جهت انتقال بیماران نیازمند بستری: در هر دو طرح (عادی و طلایی)، تا سقف ۶ میلیون تومان برای خدمات آمبولانس پیش‌بینی شده است.

شرایط و قوانین عضویت در بیمه تکمیلی

عضویت در بیمه تکمیلی مستلزم رعایت ضوابط و شرایط خاصی است که در قرارداد گروهی ذکر شده است و عدم رعایت آن ممکن است منجر به لغو پوشش شود.

مشمولین مجاز (بازنشستگان، ازکارافتادگان و مستمری‌بگیران)

کلیه مستمری‌بگیران سازمان تامین اجتماعی شامل بازنشستگان، ازکارافتادگان کلی و بازماندگان که دارای شماره مستمری فعال هستند، می‌توانند به عنوان بیمه‌شده اصلی در این طرح ثبت‌نام نمایند.

شرایط سنی و قانونی پوشش فرزندان پسر و دختر

• فرزندان ذکور: تا پایان سن ۲۲ سالگی تحت پوشش قرار می‌گیرند. در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی معتبر دانشگاهی، این پوشش تا ۲۵ سالگی (و مقطع دکتری تا ۲۶ سالگی) قابل تمدید است.
• فرزندان اناث: بدون محدودیت سنی، مشروط به تجرد و عدم اشتغال به کار، می‌توانند تحت تکفل قرار گیرند. در صورت ازدواج یا اشتغال، پوشش بیمه‌ای آنان قطع خواهد شد.

قانون الزام ثبت‌نام تمام اعضای خانواده تحت تکفل

طبق اصل بیمه درمان گروهی، بیمه‌شده اصلی مکلف است تمامی افراد تحت تکفل قانونی خود (همسر و فرزندان واجد شرایط) را ثبت‌نام نماید. امکان گزینش افراد (انتخاب تنها برخی از اعضای خانواده) وجود ندارد و ثبت‌نام باید به صورت خانوادگی انجام شود.

شرایط پوشش همسر و والدین بازنشسته

• همسر: همسر بیمه‌شده اصلی الزاماً باید تحت پوشش قرار گیرد، مگر اینکه خود وی مستقلاً شاغل یا بازنشسته بوده و دارای بیمه تکمیلی جداگانه باشد.
• والدین: پدر و مادر بازنشسته تنها در صورتی مشمول بیمه می‌شوند که قانوناً تحت تکفل وی باشند و مستندات قانونی کفالت ارائه گردد.

راهنمای ثبت‌نام، انصراف و تغییر طرح

وضعیت تمدید خودکار برای بیمه‌شدگان سال‌های گذشته

برای آن دسته از بازنشستگانی که در سال گذشته تحت پوشش بیمه تکمیلی بوده‌اند، قرارداد به صورت خودکار تمدید می‌گردد. در صورت عدم اقدام برای تغییر، طرح پیش‌فرض (معمولاً طرح عادی یا طرح مصوب کانون) برای آنان فعال خواهد شد.

مهلت قانونی سه ماهه برای ثبت‌نام جدید یا تغییر به طرح طلایی

بازنشستگان محترم از تاریخ اول آذرماه ۱۴۰۴ به مدت سه ماه (تا پایان بهمن‌ماه) فرصت دارند تا نسبت به ثبت‌نام جدید، انصراف، یا تغییر طرح انتخابی (ارتقا به طرح طلایی یا بالعکس) اقدام نمایند.

سامانه و روش‌های غیرحضوری ثبت‌نام (سایت کانون و سامانه کبتا)

جهت تسهیل فرآیند و کاهش مراجعات حضوری، سامانه اینترنتی کانون بازنشستگان به نشانی kabta.ir در دسترس قرار دارد. متقاضیان می‌توانند با مراجعه به این سامانه و وارد نمودن اطلاعات هویتی، درخواست‌های خود مبنی بر ثبت‌نام، تغییر طرح یا انصراف را ثبت نمایند.

مدارک مورد نیاز برای مراجعه حضوری به کانون‌های بازنشستگی

در صورت عدم دسترسی به اینترنت، امکان مراجعه حضوری به کانون‌های بازنشستگی شهرستان محل سکونت فراهم است. مدارک لازم عبارتند از:

• اصل و تصویر کارت ملی و شناسنامه سرپرست و تمامی اعضای خانواده.
• آخرین فیش حقوقی.
• تکمیل فرم درخواست کتبی.
• مدارک مثبته کفالت (برای والدین یا فرزندان دانشجو).

نحوه دریافت خسارت و هزینه‌های درمان

دریافت خدمات آنلاین از مراکز طرف قرارداد با آتیه‌سازان

بهترین روش استفاده از بیمه تکمیلی، مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت آتیه‌سازان حافظ است. در این مراکز، با ارائه کارت ملی و دستور پزشک، سهم بیمه تکمیلی به صورت آنلاین و در لحظه کسر می‌گردد و بیمه‌شده تنها ملزم به پرداخت مبلغ فرانشیز خواهد بود.

مراحل دریافت هزینه از مراکز غیرطرف قرارداد (خسارت متفرقه)

در صورت مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد، بیمه‌شده باید ابتدا کل هزینه را پرداخت نماید. سپس اصل مدارک و صورت‌حساب‌های معتبر را دریافت کرده و جهت دریافت خسارت به شعب یا نمایندگی‌های کارگزاری آتیه‌سازان حافظ تحویل دهد. پس از بررسی کارشناسی، مبلغ خسارت محاسبه و به حساب حقوقی بازنشسته واریز خواهد شد.

لیست مدارک لازم برای تحویل به کارگزاری‌های بیمه

• دستور پزشک معالج با مهر و امضا.
• اصل صورت‌حساب‌های پرداختی ممهور به مهر مرکز درمانی.
• گزارش‌های مربوط به خدمات (مانند جواب آزمایش، گزارش عمل جراحی و...).
• کپی کارت ملی بیمه‌شده اصلی و بیمار.

نحوه محاسبه فرانشیز و سهم بیمار در هزینه‌های درمانی

فرانشیز، بخشی از هزینه‌های درمان است که پرداخت آن بر عهده بیمه‌شده می‌باشد. در قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان، نرخ فرانشیز بسته به نوع خدمات متغیر است (معمولاً بین ۱۰ تا ۳۰ درصد). در صورتی که بیمه‌شده از خدمات بیمه پایه استفاده نماید، سهم فرانشیز کاهش یافته و در برخی موارد ممکن است به صفر برسد.