حمایت بیمه‌ای از بیماران خاص؛ ۳ میلیون نفر نشان‌دار هستند

به گزارش چابک آنلاین، صندوق بیماری‌های خاص، صعب‌العلاج و نادر در سازمان بیمه سلامت ایران به استناد سیاست‌های کلی حوزه سلامت ابلاغی از سوی رهبر معظم انقلاب و بند ن تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ پس از تصویب و ابلاغ اساس‌نامه صندوق از سوی هیات وزیران در نیمه دوم سال ۱۴۰۱ تشکیل شد. بر اساس اساس‌نامه صندوق، لیست بیماری‌های تحت پوشش از سوی وزارت بهداشت به‌تدریج اعلام و ابلاغ شد که اکنون بیش از ۱۳۰ گروه بیماری در سرفصل‌های دارو، ویزیت، خدمات پاراکلینیک (آزمایشگاه، پرتوپزشکی و توان‌بخشی)، تجهیزات پزشکی و خدمات بستری از مزایای صندوق بهره‌مند می‌شوند.

صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر از ابتدای راه اندازی تاکنون با نشان دار کردن بیماران، بخش قابل توجهی از هزینه‌های دارویی و درمانی را تحت پوشش قرار می‌دهد.

پرداختی از جیب بیماران خاص بین صفر تا ۲۰ درصد متغیر است

مهمترین موضوع در زمینه راه اندازی صندوق بیماری‌های خاص، صعب العلاج و نادر، میزان پرداختی از جیب این بیماران برای خدمات دارویی و درمانی بود؛ موضوعی که اکنون درباره برخی بسته‌های خدمتی به صفر رسیده و بیمار با مراجعه به مراکز دولتی، هیچ پرداختی از جیب نخواهد داشت.

«محمد اسماعیل کاملی» مدیرکل دفتر خدمات تخصصی و فوق تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران درباره این صندوق گفت: از تعداد ۱۳۰ گروه بیماری، ۶۹ گروه دارای بسته ابلاغی با سقف تعدادی خدمات در سال از سوی وزارت بهداشت هستند که در زمان دریافت خدمات سرپایی در صورت استفاده از نسخه‌نویسی الکترونیک و مراجعه به مراکز طرف قرارداد، بیمه‌شدگان به‌صورت برخط از مزایای صندوق بهره‌مند شده و پرداخت از جیب بیمار کاهش می‌یابد. پرداخت از جیب بیماران در خدمات مشمول بسته‌های خدمتی از صفر تا ۲۰ درصد بر اساس نوع مالکیت مرکز ارائه‌دهنده و نوع خدمت دریافتی متغیر است.

بیماران خاص و صعب العلاج باید نشان‌دار شوند

بیماران خاص، صعب العلاج و نادر جهت استفاده از خدمات این صندوق باید بیمه شده یکی از سازمان‌های بیمه گر پایه کشور باشند همچنین باید به عنوان بیمار خاص، صعب العلاج یا نادر، نشان‌دار شده باشند.

با توجه‌ به این‌که بهره‌مندی از مزایای صندوق، مشمول بیمه‌شدگان سایر سازمان‌های بیمه‌گر پایه از جمله تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح نیز می‌شود، بیمه شدگان همه سازمان‌های بیمه‌گر پایه می‌توانند پس از بهره‌مندی از سهم سازمان پایه و تکمیلی، از مزایای صندوق بیماران خاص و صعب العلاج نیز بهره‌مند شوند. نکته مهم در این زمینه، این است که برای اولین‌بار، اتصال سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین اجتماعی به‌ منظور محاسبه سهم صندوق از داروها و پرونده‌های بستری اتفاق افتاده و تبادل سایر خدمات نیز در دست بررسی و اقدام است.

کاملی در این زمینه اظهار کرد: به‌منظور بهره‌مندی بیمه‌شدگان از مزایای صندوق، باید جهت انتساب نشان بیماری با مدارک و مستندات بیماری، به سازمان بیمه‌گر پایه خود (بیمه سلامت، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح) در سراسر کشور مراجعه کنند.

وی ادامه داد: بیماران کم‌شنوا و پیوند اعضا نیز از اعتبارات این صندوق بهره‌مند می‌شوند؛ در حالی‌که قبل از تشکیل صندوق، هزینه‌های این بیماران در تعهد سازمان‌های بیمه گر نبود، اما با تشکیل صندوق، پرداخت هزینه‌های این بیماران از محل اعتبارات صندوق امکان پذیر شد.

مدیرکل دفتر خدمات تخصصی و فوق تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران گفت: تاکنون در سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت، حدود ۳ میلیون نشان به این بیماران منتسب شده است. این افراد جهت دریافت خدمات مندرج در بسته‌های ابلاغی می‌توانند به مراکز درمانی در سراسر کشور مراجعه کنند.

وی افزود: برای بیماری‌های فاقد بسته ابلاغی نیز سازوکاری به‌منظور بهره‌مندی از صندوق در نظر گرفته شده که بیمار با ارائه مدارک و مستندات بیماری و هزینه‌کرد مرتبط با بیماری خود، پس از طرح و بررسی در کمیته‌های استانی در صورت تأیید تا سقف معین، از مزایای صندوق بهره‌مند می‌شوند.

بیشترین هزینه مربوط به سرطان‌ها

کاملی در پاسخ به این سوال که بیشترین هزینه‌های صندوق مربوط به کدام بیماری‌ها می‌شود، گفت: با توجه به گزارش‌های استخراج شده از سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت ایران، بیماری سرطان بیشترین هزینه را به خود اختصاص داده که بیشترین نوع خدمت ارائه شده به این بیماران، خدمت دارویی بوده است. این روند در سایر بیماری‌ها نیز مشهود است، به طوری که بیشترین هزینه‌های ثبت شده، مربوط به داروهای تحت پوشش صندوق بوده که قبلا فاقد پوشش بیمه‌ای بوده یا گاهی دارای هزینه‌های زیادی بودند که با پوشش صندوق، پرداخت از جیب بیماران بابت این داروها بین ۵ تا ۳۰ درصد متغیر است.

وی درباره داروهای تحت پوشش این صندوق نیز اظهار کرد: اکنون بیش از ۲۱۰ کد ژنریک دارو برای بیماران سرطانی تحت حمایت صندوق بیماری‌های خاص، صعب العلاج و نادر است که ۱۳ کد ژنریک دارو فاقد پوشش بیمه پایه بوده و فقط از مزایای صندوق بهره مند شده و باعث کاهش پرداخت از جیب بیمار می‌شود. علاوه بر این، بیماران سرطانی در پرداخت هزینه PETSCAN و رادیوتراپی نیز از مزایای صندوق بهره‌مند می‌شوند.

بیش از ۳ میلیون بیمار خاص و صعب العلاج نشان‌دار شده‌اند

تاکنون بیش از ۳ میلیون نفر مبتلا به بیماری‌های خاص و صعب العلاج در سامانه‌های بیمه سلامت (مجموع بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی) نشان‌دار شده‌اند؛ با انتساب نشان، بیماران می‌توانند از خدمات صندوق که شامل خدمات بستری، ویزیت، دارو و تجهیزات پزشکی، خدمات پاراکلینیک و توانبخشی است، برخوردار شوند. این خدمات هرکدام ممکن است دارای سقف معینی در سال باشد که بیمار در طول یک سال می‌تواند از این سقف استفاده کند.

این ۳ میلیون نفر بیمار خاص، صعب العلاج و نادر هم بیمه شده سازمان بیمه سلامت ایران و هم سازمان تامین اجتماعی و هم سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح هستند.

بودجه مورد نیاز صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر برای سال ۱۴۰۵

افزایش تعداد بیماران نشان‌دار از طرفی و افزایش هزینه‌های دارویی و درمانی از طرف دیگر، نیاز این صندوق به افزایش بودجه را مشخص می‌کند و نیازمند حمایت دولت و مجلس است.

«محمد مهدی ناصحی» مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در ۱۲ بهمن ۱۴۰۴ در نشست خبری درباره بودجه مورد نیاز این سازمان برای صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر در سال ۱۴۰۵ گفت: پیشنهاد سازمان بیمه سلامت درباره بودجه صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر، حداقل ۲۸.۸ همت است.

«حسینعلی شهریاری» رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی نیز ۴ آبان ۱۴۰۴ در همین زمینه گفت: ایجاد صندوق بیماران خاص و صعب العلاج در سازمان بیمه سلامت ایران اقدام مناسبی بود، اما بودجه آن کافی نیست