چابک آنلاین، بهاره تاجرباشی، موسی رضایی، رئیس کل بیمه مرکزی، به تازگی، یکپارچهسازی خدمات درمانی و سلامت کشور را متناسب با شرایط جامعه و دارای اهمیت دانست و گفت تصمیم مجلس برای واگذاری اختیارات کامل بیمهگری به بیمههای بازرگانی میتواند راهگشا باشد.
در همین نشست، علی بابایی کارنامی، رئیس کمیسیون اجتماعی مجلس، نیز از ضرورت تأسیس، راهاندازی و تقویت سیستم بیمه تکمیلی فراگیر سخن گفت و اعلام کرد که مجلس برای اصلاح قانون و تدوین مقررات جدید در این حوزه آمادگی دارد.
کنار هم گذاشتن این دو موضع، یک سؤال قدیمی را دوباره به میان میآورد.
چرا با وجود این همه تأکید بر یکپارچگی و هماهنگی نظام بیمه درمان، هنوز ساختار موجود نیازمند بازتعریف است؟
یک مسیر طولانی که هنوز تمام نشده
ردپای این بحث دستکم به برنامه چهارم توسعه میرسد.
در ماده ۹۱ این برنامه، تمامی شرکتهای بیمه تجاری و غیرتجاری، با رعایت مقررات مربوط، مجاز به ارائه خدمات بیمه پایه و مکمل شناخته شدند و همزمان بر استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشکی خانواده و نظام ارجاع تأکید شد.
در برنامه پنجم، موضوع شکل دیگری پیدا کرد.
قانونگذار از «یکپارچگی بیمه پایه درمان» در کنار پزشک خانواده و نظام ارجاع سخن گفت و در ماده ۳۸ نیز توسعه کمی و کیفی بیمههای سلامت، پوشش فراگیر و کاهش سهم مردم از هزینههای سلامت تا ۳۰ درصد را هدفگذاری کرد.
در همین چارچوب، بیمه تکمیلی به عنوان پوشش خدماتی که در تعهد بیمه پایه نیست تعریف شد.
اما یکپارچگی در اینجا فقط به معنای یکی شدن بیمهگران نبود.
آییننامههای اجرایی برنامه پنجم نیز بر «خرید راهبردی خدمات سلامت» و ایجاد فضای رقابتی تأکید داشتند.
یعنی بیمهگر قرار بود صرفاً پرداختکننده هزینه درمان نباشد و در نحوه خرید و مدیریت خدمات نیز نقش داشته باشد.
در سیاستهای کلی سلامت ابلاغی سال ۱۳۹۳، تصویر روشنتری از این معماری ارائه شد.
در این سیاستها، از یک طرف بر همگانی شدن بیمه پایه و پوشش کامل نیازهای پایه تأکید شده و از طرف دیگر، ارائه خدمات فراتر از بیمه پایه به بیمههای تکمیلی سپرده شده است.
درعین حال، تعیین بسته خدمات جامع در سطح پایه و تکمیلی و خرید آن توسط نظام بیمهای و همچنین تقویت بازار رقابتی بیمه درمان نیز به صراحت مورد تأکید قرار گرفته است.
به این ترتیب، از همان زمان یک اصل مهم در سیاستگذاری سلامت شکل گرفت، بیمه پایه قرار نیست تمام بازار درمان را پوشش دهد، اما بیمه تکمیلی هم نباید یک جزیره جدا از نظام سلامت باشد.
برنامه ششم؛ تلاش برای نزدیک کردن اجزای پراکنده
در برنامه ششم توسعه، موضوع هماهنگی میان سازمانهای بیمهگر و خرید راهبردی خدمات جدیتر شد.
قانون، تولیت نظام سلامت را در وزارت بهداشت متمرکز کرد و سازمانها و شرکتهای بیمه پایه و تکمیلی را نیز مکلف کرد از سیاستهای این وزارتخانه، با تأکید بر خرید راهبردی خدمات و واگذاری امور تصدیگری، تبعیت کنند.
با این حال، مسئله اصلی همچنان پابرجا بود.
نظام درمان از چندین بیمهگر و صندوق با ساختارهای متفاوت تشکیل شده و اطلاعات بیمهشدگان و فرآیندهای ارائه خدمت نیز به شکل کاملاً یکپارچه عمل نمیکرد.
برنامه هفتم؛ این بار قانون صریحتر حرف میزند
در برنامه هفتم توسعه، برای نخستین بار در این مسیر، عبارت «یکپارچهسازی» با جزئیات بیشتری وارد احکام اجرایی شد.
قانون برنامه هفتم، هدف را «یکپارچهسازی و ارتقای سطح قاعدهمندی نظام خرید خدمات سلامت و تجمیع قواعد بیمهای حوزه خدمات سلامت سرپایی و بستری» قرار داده است.
بر اساس این قانون، همه شرکتها و صندوقهای بیمه پایه و تکمیلی، فارغ از ماهیت حقوقی، باید استحقاقسنجی و کنترل همپوشانی بیمهای را از طریق پایگاه ملی بیمههای سلامت انجام دهند و اطلاعات بیمهشدگان خود را در این پایگاه بهروز نگه دارند.
حتی موضوع از اطلاعات و سامانهها نیز فراتر رفته و در برنامه هفتم، تغییر شیوه خرید خدمات درمانی از پرداخت به ازای خدمت به پرداخت موردی نیز پیشبینی شده و قرار است این خدمات توسط بیمههای پایه و تکمیلی خریداری شود.
این یعنی قانونگذار در حال حرکت به سمت مدلی است که در آن بیمهگر، صرفاً صندوق پرداخت خسارت نباشد و در خرید، مدیریت و کنترل هزینه خدمات سلامت نیز نقش داشته باشد.
پس مسئله امروز چیست؟
با این سابقه، اظهارات اخیر رئیس کل بیمه مرکزی را باید یک گام فراتر از بحث صرفاً فنی «یکپارچهسازی اطلاعات» دید.
رضایی، از واگذاری اختیارات کامل بیمهگری به بیمههای بازرگانی سخن گفته است.
اگر این ایده قرار باشد به یک سیاست اجرایی تبدیل شود، دیگر صرفاً بحث اتصال سامانهها یا حذف همپوشانی بیمهای نیست، بلکه میتواند به بازتعریف جایگاه بیمههای بازرگانی در نظام تأمین مالی و مدیریت درمان منجر شود.
در طرف دیگر، رئیس کمیسیون اجتماعی مجلس از بیمه تکمیلی فراگیر صحبت کرده است.
این موضوع نیز نشان میدهد که نگاه مجلس صرفاً معطوف به افزایش پوشش بیمه پایه نیست و لایه تکمیلی را نیز بخشی از معماری آینده نظام درمان میداند.
اما فاصله میان «افزایش نقش بیمههای بازرگانی» و «یکپارچهسازی نظام درمان» قابل توجه است.
اگر بیمههای بازرگانی قرار است اختیارات بیشتری در بیمهگری درمان داشته باشند، باید مشخص شود که این اختیار دقیقاً در کدام بخش اعمال خواهد شد، تأمین مالی، خرید خدمت، مدیریت شبکه درمان، ارزیابی ریسک، کنترل هزینه یا همه این موارد؟
از سوی دیگر، افزایش نقش بیمههای بازرگانی بدون اصلاح قواعد رقابت میان تمام بازیگران بازار، میتواند مسئله دیگری ایجاد کند.
بازار درمان زمانی میتواند رقابتی و کارآمد شود که قواعد بازی برای بیمهگران مختلف روشن و قابل اجرا باشد و تفاوت میان بیمهگر پایه، بیمه تکمیلی و سایر نهادهای فعال در این حوزه به شکل شفاف تعریف شود.
چرا نسخههای قبلی به نتیجه نهایی نرسیدند؟
مرور این سابقه یک نکته را روشن میکند، مشکل نظام بیمه درمان ایران فقط نبود قانون نیست.
از برنامه چهارم و پنجم تا سیاستهای کلی سلامت و برنامه ششم و هفتم، درباره پوشش فراگیر، بیمه پایه، بیمه تکمیلی، خرید راهبردی، رقابت، حذف همپوشانی و کاهش پرداخت از جیب مردم تصمیمها و تکالیف متعددی وجود داشته است.
حتی در برنامه هفتم توسعه، هدف کمی مشخص شده و قرار است سهم پرداخت از جیب مردم در پایان برنامه به ۳۰ درصد برسد.
بنابراین اگر قرار است دوباره از «یکپارچهسازی نظام بیمهای درمان» صحبت شود، مسئله اصلی دیگر تدوین یک حکم جدید نیست، مسئله اجرای احکامی است که بخش قابل توجهی از مسیر را پیش از این مشخص کردهاند.
حالا اظهارات جدید رئیس کل بیمه مرکزی و مجلس میتواند این پرسش را جدیتر کند که آیا قرار است در ادامه برنامه هفتم، یک مدل تازه برای تقسیم کار میان دولت، بیمههای پایه، بیمههای تکمیلی و بیمههای بازرگانی طراحی شود یا باز هم یک حلقه دیگر به زنجیره طولانی اصلاحات بیمه درمان اضافه خواهد شد.
چون در نهایت، یکپارچهسازی زمانی معنا دارد که نتیجه آن برای بیمهشده قابل لمس باشد، کاهش پرداخت از جیب، دسترسی سادهتر به خدمات و مدیریت بهتر منابع درمان.
در غیر این صورت، تغییر ساختار بیمهگران و اتصال سامانهها به تنهایی نمیتواند مسئلهای را حل کند که نزدیک دو دهه است در اسناد بالادستی کشور تکرار میشود.
